…………………………………..…………… 				………………………………..……………… 
/imię i nazwisko/							/miejscowość i data/

…………………………….………………… 
/adres/

………………………..……………………. 
/adres/

OŚWIADCZENIE 
O PODSTAWOWYM / DODATKOWYM MIEJSCU PRACY

Oświadczam, iż w przypadku zatrudnienia w Centralnym Instytucie Ochrony Pracy – Państwowym Instytucie Badawczym z dniem ………………………..….….… r. Instytut będzie moim: 

* podstawowym miejscem pracy
* dodatkowym miejscem pracy

……………………………………………………. 
/podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie/

* niepotrzebne skreślić